講習会申込フォーム
講習会申込フォーム
- 講習会参加ご希望の方は、以下に必要事項を入力して、送信願います。
- 請求書等は発行しません。振込証を代用願います。
- 資料のみをご希望の方は、2日間と同額（送料込み）でお分けします。発送は直近の講習会終了後となります。1日のみの資料はお受けできません。
- 開催日（各回の講習内容は同一です）
- 第１回：2014年6月28日（土）、29日（日）
- 第2回：2014年7月26日（土）、27日（日）
- 第3回：2014年8月30日（土）、31日（日）
- 会場
- 一般財団法人医療情報システム開発センター 会議室
- 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂一丁目１番地 三幸ビル2F
＊必須入力項目
#qform(講習会申込フォーム,default,true){{
radio=kaijyo,参加日,,,第1回（6月）,第2回（7月）,第3回（8月）,資料のみ（2日間の料金となります）
radio=syubetu2,会員種別,一般（非会員）,入会される場合は、必ず開催日までに入会申請をお願いいたします。,一般（非会員）,会員,入会手続き中（入会予定を含む）
text=misca,会員番号,,iMISCAの会員の方は、数字４桁のiMISCA会員番号を入力願います。,,
radio=jukouryo1,A.受講料（全日）,,2日間全日の参加です。,一般：19.500円,会員：17.500円
radio=jukouryo2,B.受講料（1日目のみ）,,1日目の「医療情報システム＆監査」のみの参加です。,一般：10.500円,会員：9.500円
radio=jukouryo3,C.受講料（2日目のみ）,,2日目の「医療情報の安全管理」のみの参加です。,一般：12.500円,会員：11.500円
name=お名前,姓名は別々に入力願います。,
text=kana,カナ氏名,,”イリョウ タロウ”のように全角カナで入力願います。,need,
email=E-Mail,★全ての連絡は本メール宛に発信します。必ず受信できるアドレスを入力願います。,confirm
text=com,勤務先,,,need,
text=syozoku,所属,,,need,
memo=com_add,勤務先住所,,勤務先の郵便番号、住所を入力願います。,need,5
text=tel2,勤務先Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います。,need,
radio=kinbun,勤務先種別,保健医療福祉施設,勤務先の業務種別を選択下さい。,保健医療福祉施設,教育研究機関,企業,行政機関・他
check=shikaku,取得資格,,取得している資格を選択願います。具体的な資格名称は、下の通信欄にご記入下さい。,医療情報技師,監査関連資格,その他
text=gishi,医療情報技師認定番号,,医療情報技師の方は、ポイント申請に必要ですので8桁の認定番号を入力願います。入力例（半角数字）"20039999",,
memo=content,通信欄,,事務局へのメッセージがありましたらご利用下さい。,,5
radio=pub,情報提供,希望,今後、当協会からの情報提供を希望しますか？,希望,希望しない
radio=prive,個人情報保護,同意,送信するには、下記のプライバシーポリシーへの同意が必要です。,同意,不同意
finish_mail=''
::From::iMISCA事務局,tanto@imisca.jp
::Subject::【iMISCA】医療情報安全管理講習会2013へのお申し込みありがとうございます
<%lname%> <%fname%> 様
iMISCA事務局・講習会受付担当です。
御世話になっております。
このたびは、医療情報安全管理講習会・入門コース2013にお申し込みいただき、ありがとうございます。
受付内容は、以下の通りです。
---- お申し込みの内容 ----
<%all_post_data%>
-----------------------
つきましては、受講内容に応じた下記の参加費を開催日までにお振込み下さい。
Ａ．2日間（全日）参加の場合（資料のみの場合はこちらの料金となります）
受講料（全日）：\19,500（一般）、\17,500円（会員）
Ｂ．1日目の「医療情報システム＆監査」のみの参加の場合
受講料（1日目のみ）：\10,500（一般）、\9,500（会員）
Ｃ．2日目の「医療情報の安全管理」のみの参加の場合
受講料（2日目のみ） ：\12,500（一般）、\11,500（会員）
（注）賛助会員も同時にお申し込みいただく場合は、本年度の年会費5,000円を加えてお振込願います。また、受講日までに必ず以下のURLで入会申込をお願いいたします。
http://www.imisca.jp/index.php?入会申込フォーム（個人）
【お振込先】
銀行名：ジャパンネット銀行
支店番号：002（すずめ支店）
口座番号：(普)4615011
名 義：シャ）イリョウジョウホウアンゼンカンリカンサニンキョウカイ
参加費のお振込みの確認後、メールにて『受講票』を添付して送付させていただきますので当日ご持参下さい。
＊振込み手数料につきましては別途ご負担ください。また、お振込みいただいた参加費は、受講されなくてもお返しできないことをご承知置き願います（別途資料のみお届けします）。
＊請求書及び領収書は発行いたしません。振込証で代用願います。
＊開催日の１週間前までに受講票が届かない場合は、御手数ですがお問い合わせ下さい。
以上、御手数おかけして恐縮ですが、よろしくお願い申し上げます。
----------------------------------------------------------
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会（iMISCA）
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂一丁目１番地 三幸ビル２階
事務局・講習会受付担当
Tel:03-5227-3641 Fax:03-5227-3642
Mail:tanto@imisca.jp url: http://www.imisca.jp
----------------------------------------------------------
''
finish_msg=''
* 確認メールの送信完了
こんにちは。
<%lname%> <%fname%> 様
医療情報安全管理講習会2013へのお申し込み、ありがとうございました。
今後の手続きを記載した確認メール（送信後数秒で届きます）をお送りしましたので、ご確認ください。
＊確認メールが届かなかった場合は、アドレスエラーまたはスパムメール扱いの可能性があります。再度メールアドレス及びmail boxを御確認下さい。
以上です。
''
notice_mail=''
::Subject::<%lname%>様から医療情報安全管理講習会2013の受講申込
::To::tanto@imisca.jp
医療情報安全管理講習会2013の受講申込がありました。
---- 内容 ----
<%all_post_data%>
フォームURL
<%form_url%>
以上
''
}}
＊ブラウザの戻るボタンを使うと入力情報が消去されてしまいます。「確認」を押す前に必須項目に漏れがないか確認願います。
プライバシーポリシー
- １．個人情報の利用目的
- 講習会参加のための事務手続きのため
- 情報提供をご希望の方は、情報提供のため
- ２．上記、利用目的に同意をいただけなかった場合は、受講できません。
- ３．個人情報を第三者に開示・提供・委託することはありません。
- ４．個人情報の開示・訂正・削除については、問い合わせフォームで相談下さい。
