登録情報変更フォーム

• 会員情報／認定情報の変更ご希望の方は、以下に必要事項を入力し、送信願います。
• 変更後、メールで御連絡しますのでご確認願います。

#qform(登録情報変更フォーム,default,true){{
//trueによりCSVファイル出力 qform.csv

radio=syubetu,変更種別,共通・会員情報／認定情報,変更する情報種別を選択願います。,会員情報,認定情報,共通・会員情報／認定情報
radio=syubetu2,変更情報,E-mail,変更する情報を選択願います。,E-mail,所属,電話,住所,その他

text=misca,会員番号／認定番号,,会員番号、又は認定番号を入力願います,,

name=お名前,姓名は別々に入力願います,
text=kana,カナ氏名,,”イリョウ　タロウ”のように全角カナで入力願います。,need,

//radio=sex,性別,男,,男,女
//text=birth,生年月日,,半角で"1990/5/29"のように西暦で入力願います。,need,
//address=自宅住所,郵便番号以外の数字は全角で入力願います
//text=tel,自宅Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います,,
email=自宅Mail,★確認のメールを本メール宛に発信します。必ず受信できるアドレスを入力願います。,confirm

//text=com,勤務先名称,,,,
//text=syozoku,所属・役職,,,,
//memo=com_add,勤務先住所,,勤務先の郵便番号、住所を入力願います,,5
//text=mail2,勤務先Mail,,確認メールや協会からのメールは、自宅Mailに届きます。勤務先Mailで受診したい場合は自宅Mailに勤務先Mailアドレスを入力願います。,,
//text=tel2,勤務先Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います,,

//check=shikaku,取得資格,,取得している資格を選択願います。具体的な資格名称は、下の通信欄にご記入下さい。,医療情報技師,監査関連資格,その他


memo=content,変更内容,,具体的な変更内容を入力願います,,10



finish_mail=''
::From::iMISCA事務局,info@imisca.jp
::Subject::【iMISCA】登録情報の変更について
<%lname%> <%fname%> 様
iMISCA事務局です。

この度は、登録情報の変更依頼をありがとうございました。
ご依頼の内容は、以下の通りです。
---- お申し込みの内容 ----
<%all_post_data%>
-----------------------
変更が完了しましたら、メールにて御連絡させていただきますのでご確認お願いいたします。

以上、変更まで今しばらくご猶予下さい。
よろしくお願い申し上げます。

----------------------------------------------------------
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会（iMISCA）
　〒162-0825 東京都新宿区神楽坂一丁目１番地　三幸ビル２階
　　事務局・入会受付担当
　　Tel:03-5227-3641 Fax:03-5227-3642　
　Mail:info@imisca.jp　url: http://www.imisca.jp
----------------------------------------------------------

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finish_msg=''
* 登録情報変更依頼の送信完了

こんにちは。
<%lname%> <%fname%> 様

登録情報の変更について、
自宅Mailアドレスへ受付確認メールをお送りしましたので、ご確認ください。

＊確認メールが届かなかった場合は、アドレスエラーの可能性があります。再度メールアドレスを御確認下さい（確認メールは自宅Mailアドレスに送信されます）。

以上です。


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notice_mail=''
::Subject::<%lname%>様からの登録情報変更依頼
::To::info@imisca.jp
登録情報の変更依頼がありました。

---- 内容 ----
<%all_post_data%>

フォームURL
<%form_url%>


以上


''

}}

＊ブラウザの戻るボタンを使うと入力情報が消去されてしまいます。「確認」を押す前に必須項目に漏れがないか確認願います